La tracheotomia è un’incisione che viene effettuata da un medico in ospedale, a livello del collo all’altezza della trachea, per creare un passaggio di aria tra ambiente e polmoni, in modo da permettere alla persona di respirare efficacemente; in questa apertura viene in seguito posizionata una cannula tracheale per mantenere l’apertura pervia ovvero accessibile.

Fornitura materiale sanitario

cannule tracheostomia con cuffia (fenestrate o non fenestrate)

contro cannule (fenestrate o non fenestrate)

valvole fonatorie

materiale per fissaggo tracheostomia

materiale per nebulizzazione

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cannule tracheostomiche
Nebulizzatore tracheostomia
Vari ausili tracheostomie
Vari ausili tracheostomie

Definizioni e istruzioni pratiche

1. Introduzione

Questa informativa vuole essere di complemento all’istruzione ricevuta dall’istituto di cura nel quale è stata confezionata la tracheostomia, o si è svolta una riabilitazione. Desideriamo fornire ulteriori indicazioni per quanto riguarda i potenziali problemi che potrebbero insorgere e come affrontarli, informazioni importanti ed utili anche ai familiari che vivono a contatto con la persona portatrice di tracheostomia. Le linee guida che seguono sono state create sullo stesso principio delle guide vigenti negli istituti di cura del Canton Ticino.

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2. Definizione

La tracheotomia è un’incisione che viene effettuata da un medico in ospedale, a livello del collo all’altezza della trachea, per creare un passaggio di aria tra ambiente e polmoni, in modo da permettere alla persona di respirare efficacemente; in questa apertura viene in seguito posizionata una cannula tracheale per mantenere l’apertura pervia ovvero accessibile.

Con tracheostomia si intende l’apertura, l’abbocco al collo, che deriva dalla tracheotomia, che potrà rimanere in posizione in modo temporaneo o definitivo a dipendenza del motivo per cui è stata confezionata.

3. Indicazioni

  • In caso di ostacoli/ostruzioni al passaggio dell’aria tra ambiente e polmoni (corpi estranei, edema della glottide, tumori, ustioni).
  • Riduzione dello spazio morto anatomico tra ambiente e polmoni in modo da migliorare la ventilazione alveolare.
  • Permettere la pervietà delle vie aeree al fine di poter effettuare la rimozione dei secreti tracheo-bronchiali.
  • Mantenere le vie aeree inferiori protette da broncoaspirazioni accidentali da ciò che può arrivare dalle vie digestive.
  • Poter ventilare meccanicamente una persona non sedata e favorire lo svezzamento secondo possibilità.
  • Permettere la corretta riabilitazione dell’alimentazione in caso di disfagia senza compromettere l’apparato respiratorio, e inseguito poter proseguire con una rialimentazione sicura.
  • Consentire la fonazione a coloro che possono far fronte alla respirazione senza ventilatore.

4. Anatomia

Laringe

Fa parte delle vie aeree inferiori, è l’organo che regola il passaggio dell’aria dall’ambiente esterno ai polmoni e protegge la trachea durante l’alimentazione. Al suo interno si trovano le corde vocali, fondamentali per la produzione della voce e per la protezione delle vie aeree.

Trachea

Fa parte delle vie aeree inferiori, è preceduta dalla laringe e termina con i bronchi. Si trova all’altezza del collo e serve a convogliare l’aria dall’ambiente ai polmoni. E’ a forma di tubo semirigido formato da una serie di anelli cartilaginei che la proteggono, lunga all’incirca 12 cm.

Laringectomia

Rimozione della laringe o parte di essa a conseguenza di un tumore, può essere totale o parziale. La persona laringectomizzata potrà respirare da un abbocco (tracheostomia) sul collo anziché dal naso e dalla bocca. Dopo questo intervento le vie respiratorie e quelle digerenti saranno completamente separate per impedire al cibo di passare accidentalmente nei polmoni; potrà quindi avere una deglutizione normale attraverso una via digerente indipendente.

5. Materiale

Cannula

È un tubicino di plastica o silicone, costituito da una parte esterna con un abbocco per favorire l’entrata dell’aria, da una flangia che serve da ancoraggio al collo della persona tramite un cinturino, e da una parte interna che va inserita in trachea e permette di mantenere l’apertura sul collo e di convogliare l’aria nei polmoni.

Controcannula

Tubicino rimovibile che si inserisce nella cannula, serve per mantenere pulita quest’ultima ed evitare che si sposti dalla sua collocazione durante la pulizia.

Cannula cuffiata

Cannula che termina con un palloncino (cuffia) che, per mezzo di un manometro, viene gonfiato di aria, serve principalmente per mantenere le vie aeree isolate da tutto ciò che accidentalmente potrebbe passare nei polmoni (saliva, secreto, cibo, liquidi) e secondariamente per ancorare la cannula in trachea.

Cannula fenestrata

Cannula con delle aperture sul dorso del tubicino che servono a convogliare l’aria alle corde vocali per permettere alla persona di parlare.

Valvola fonatoria

Valvola unidirezionale, posizionata all’estremità della cannula tracheale che permette di deviare il flusso d’aria in espirazione dalla trachea alla cavità orale, così facendo l’aria passa dalle corde vocali permettendo alla persona di parlare.

Nasino artificiale

Dispositivo che si posiziona all’estremità della cannula tracheale, svolge la funzione di filtro per le impurità nell’aria e quella di scambiatore di calore e umidità tra aria inspirata ed espirata.

Tappo

Dispositivo che serve a chiudere la cannula al fine di svezzare la persona dalla tracheostomia.

Cinturino di fissaggio

Nastro per mantenere in sede la cannula tracheale.

Manometro

Dispositivo per controllare la pressione all’interno del palloncino (cuffia) in modo da evitare pressioni troppo elevate e conseguenti lesioni da pressione (decubiti) all’interno della trachea. Si consiglia di mantenere una pressione di gonfiaggio tra i 15 e i 30 mm/Hg.

Scovolino

Spazzolino utilizzato per la pulizia della controcannula.

Aspiratore

Dispositivo con il quale si aspirano i secreti prodotti dai polmoni e veicolati con la tosse a livello della trachea, in modo da consentire un’adeguata pulizia della cannula tracheale e delle vie aeree.

Sondini di aspirazione

Tubicini in silicone flessibile che si raccordano ad un tubo connesso all’aspiratore e servono per raccogliere il secreto presente all’interno della cannula, il diametro e lunghezza sono variabili a dipendenza della necessità di utilizzo.

Garze

Medicazioni da posizionare tra la pelle del collo e la cannula per proteggere la cute e per assorbire eventuali secreti, ne esistono di diversi materiali e formati a dipendenza della necessità.

Protezione per la doccia

Presidio per effettuare la doccia in sicurezza ed evitare all’acqua di entrare nelle vie aeree e permettere comunque la respirazione.

Materiale per inalazione e nebulizzazione

Materiale necessario per inalazione di medicamenti da connettere ad un nebulizzatore.

6. Cambiamenti funzionali e sensoriali

In seguito ad una tracheostomia possiamo notare i seguenti cambiamenti nelle funzioni e percezioni sensoriali:

  • La respirazione è il primo cambiamento e quello più importante,che sarà probabilmente più difficoltosa inizialmente ma che migliorerà abbastanza rapidamente con il passar del tempo, sempre che la problematica che ha portato al confezionamento di una tracheostomia non sia dovuta a gravi patologie respiratorie.
  • La tosse è innescata dal fatto che l’aria non è più riscaldata, filtrata e umidificata dalle vie aeree superiori (naso, bocca) e di conseguenza la mucosa tracheo-bronchiale si irrita producendo un aumento di muco e stimolando la tosse. Può essere anche scatenata dalla cannula tracheale che si muove nella manipolazione durante la medicazione o l’aspirazione del secreto. Se la tracheostomia è stata effettuata mantenendo integre le vie aeree superiori e inferiori la tosse e gli starnuti avverranno fisiologicamente. Se invece la cannula è stata cuffiata o è stata asportata la laringe oppure modificate le vie aeree la tosse si manifesterà solo attraverso la tracheostomia.
  • L’olfatto ed il gusto subiscono un cambiamento modificando le consuetudini di respirazione; non viene più utilizzato il naso, l’aria non stimolerà più l’organo dell’olfatto nel naso anche se questo organo è ancora intatto e funzionante, la persona inizialmente non sentirà più gli odori e di conseguenza anche il gusto sarà alterato, ma con il passare del tempo si potranno notare dei miglioramenti in questo senso.
  • La voce è mutata o afona, in quanto le corde vocali, che si trovano nella laringe, al di sopra della stomia, vengono escluse dal passaggio di aria e di conseguenza non potranno funzionare; nelle persone laringectomizzate le corde vocali possono essere state asportate pertanto la comunicazione verbale è compromessa.
  • La deglutizione può essere alterata e provocare la penetrazione di liquidi e alimenti in trachea con possibilità di insorgenza di infezioni delle vie respiratorie. Con la logopedia e la fisioterapia mirata è possibile ridurre questo rischio.

7. Complicanze

  • Ostruzione della cannula tracheale (via respiratoria), a causa di abbondante secreto bronchiale la controcannula si può ostruire, soprattutto se quest’ultimo tende ad essere denso, questo problema può essere molto fastidioso soprattutto perché il lume della controcannula, e di conseguenza della cannula, diminuisce del suo diametro iniziale e rende difficoltoso il passaggio dell’aria, causando dispnea e desaturazione.Alfine di prevenire il problema è molto importante mantenere una buona umidificazione dell’aria degli ambienti e una costante aspirazione di secreti come pure una buona pulizia e manutenzione della cannula, eseguendo ripetute inalazioni con NaCl 0,9%. In caso di ostruzione sostituire immediatamente la controcannula e eseguire una buona aspirazione dei secreti residui, ci si può dotare di umidificatori o filtri atti a mantenere un minimo tasso di umidità dell’aria inspirata da connettere all’apertura della cannula tracheale.E’ possibile che l’ostruzione sia dovuta ad una dislocazione della cannula tracheale, in questo caso è molto importante riposizionarla tempestivamente, allertare subito l’ambulanza o recarsi immediatamente in pronto soccorso.
  • Emorragia: se si riscontrano nel secreto delle presenze ematiche è molto importante effettuare un monitoraggio in quanto potrebbe trattarsi solamente di una piccola erosione della parete tracheale dovuta a aspirazioni frequenti e di conseguenza il quantitativo può essere esiguo, mentre se si riscontra un abbondante sanguinamento si può pensare che l’erosione sia più profonda, magari causata da un mal posizionamento della cannula tracheale che sfregando sulla parete della trachea ha causato una lesione ai vasi maggiori e necessita di una revisione chirurgica. Anche in questo caso è necessario recarsi con urgenza in ospedale.
  • Infezioni polmonari: causate dalla proliferazione di batteri a livello polmonare, i sintomi sono la febbre, tosse produttiva con secreto abbondante e di aspetto giallo-verdognolo, dispnea e desaturazione. Alla presenza di questi sintomi è molto importante recarsi dal medico ed effettuare esami ematici, radiografie per procedere poi ad una terapia antibiotica mirata al germe presente.
  • Lesioni della parete tracheale: a causa della presenza di un presidio di materiale duro nella trachea e il conseguente sfregamento di quest’ultimo sulla parete della stessa si possono causare delle lesioni di lieve entità come delle abrasioni, oppure delle problematiche più importanti come ad esempio dei restringimenti abnormi della parete tracheale (stenosi) dovute ad una pressione continua sulla parete che causa un’infiammazione della stessa e dei possibili decubiti che cicatrizzano e rendono il lume tracheale più stretto. Se la lesione o il decubito si protrae nel tempo si può creare un’ apertura tracheo-esofagea (fistola) che mette in comunicazione le vie aeree con l’apparato gastroenterico, si possono riscontrare polmoniti recidivanti o ricorrenti, aspirazione del liquido gastrico e un aumento delle secrezioni tracheali. La diagnosi viene eseguita in ospedale con anamnesi, radiografia, endoscopia o broncoscopia.

8. Manutenzione e pulizia

La cannula tracheale deve essere mantenuta pulita per evitare che si otturi, per fare ciò l’utilizzo delle controcannule è consigliato dato che non sempre è possibile estrarre la cannula madre per pulirla (in quelle situazioni dove è prevista una controcannula). Le controcannule sono disponibili monouso, ma è possibile anche pulirle sotto l’acqua corrente tiepida più volte al giorno se necessario, utilizzando uno scovolino morbido adibito a tale scopo, facendo però attenzione a non rovinare la superficie interna con le parti metalliche dello spazzolino; se si evidenziano delle rotture o il bordo inferiore non è più liscio o regolare si deve gettare, utilizzare la controcannula al massimo per 2 giorni se monouso (non lasciare la controcannula per troppo tempo umida all’aria senza una protezione pulita, potrebbero prodursi delle crescite batteriche) e una volta pulita riposizionarla subito nella cannula madre, se si decide di non utilizzarla subito asciugare bene e conservarla in un contenitore asciutto. La cannula verrà sostituita secondo indicazioni mediche (solitamente una volta al mese).

La cute dello stoma deve essere pulita e non arrossata e senza secrezioni o incrostazioni di secreto bronchiale. Ogni giorno è necessario pulire da incrostazioni o secreti, utilizzando dei bastoncini montati con batuffoli imbevuti con NaCl 0,9%, facendo attenzione a non deccannularsi visto che per passare il bastoncino si deve staccare la flangia della cannula dal cinturino di fissaggio, mantenere la cute attorno ben asciutta utilizzando delle garze che assorbono l’umidità. Solitamente il momento migliore per la pulizia della stomia e della cannula è il mattino in quanto durante la notte le secrezioni si accumulano.

Se si riscontra la cute arrossata o irritata è necessario utilizzare una crema, e delle garze protettive, eventualmente chiedere consiglio al proprio medico o farmacista sul prodotto da utilizzare. Le garze protettive sono da sostituire ogni giorno per evitare di creare un ambiente favorevole alla proliferazione dei batteri. In condizioni normali il naso e la bocca umidificano l’aria inspirata per proteggere il rivestimento dei polmoni, dopo la posa di una cannula endotracheale bisogna sostituire tale bisogno quindi è consigliato l’utilizzo di nasini artificiali, bere molti liquidi (acqua o tisane) per fluidificare le secrezioni ed evitare tappi di muco. Umidificare con degli umidificatori e non riscaldare troppo gli ambienti abitativi, questo consente di evitare le incrostazioni e i tappi di muco che potrebbero causare difficoltà respiratorie soprattutto di notte o nel periodo invernale. Quando si esce di casa è consigliato utilizzare un nasino artificiale o se non in dotazione mettere un foulard leggero in modo da coprire l’abbocco della stomia da impurità che sono nell’aria, soprattutto se ci fosse vento.

Durante la doccia utilizzare dei presidi appositi in modo da evitare l’entrata di acqua accidentale nella trachea e di conseguenza broncoaspirare. Per la rasatura è consigliato l’utilizzo di un rasoio elettrico in modo da evitare l’entrata accidentale di sapone nella trachea, utilizzare il rasoio partendo dallo stoma verso l’esterno e non il contrario. Evitare di indossare maglioni a collo alto, a girocollo o capi che blocchino la cannula, come pure indumenti che rilasciano fibre o lanuggine.

9. Broncoaspirazione

Scopo: procedura che consente la rimozione meccanica, tramite aspirazione per mezzo di un aspiratore e di un sondino sterile che verrà inserito nella cannula, delle secrezioni presenti nella trachea e nell’albero bronchiale. Le secrezioni non più espulse causano alterazioni degli scambi respiratori, infezioni, riduzione del contenuto d’aria polmonare, ostruzioni delle vie respiratorie.

Obiettivo:

  • Mantenere le vie aeree pervie rimuovendo i secreti presenti.
  • Migliorare gli scambi gassosi respiratori.
  • Evitare i ristagni di secreti con conseguenti problematiche correlate.
  • Diagnostico tramite raccolta di campione per poi inviare in laboratorio per esame colturale.

Indicazioni: azione da eseguire solo a persone che non son più in grado di espellere in modo autonomo ed efficace le loro secrezioni. Da eseguire solo in caso di reale necessità, perché è una procedura molto irritante e un’aspirazione inutile può provocare broncospasmo o danneggiare la mucosa della trachea. E’ quindi molto importante che il paziente e le persone a lui vicine siano consapevoli di quando e come procedere con la manovra di broncoaspirazione. Pertanto si procede solo dopo averattentamente valutato la situazione:

  • respirazione è difficoltosa
  • presenza di tosse
  • frequenza respiratoria aumentata
  • colore delle labbra bluastre
  • rumori durante gli atti respiratori
  • gorgoglii o rantoli che segnalano la presenza di secreto nelle vie aeree
  • appoggiando il palmo della mano sul torace si avvertono delle vibrazioni che vengono trasmesse dall’aria che passa attraverso le secrezioni
  • si rileva una misura della saturazione dell’ossigeno inferiore ai limiti.

Se si evidenziano uno o più sintomi sopra elencati la broncoaspirazione è consigliata.

Complicanze: Quando si effettua una broncoaspirazione è necessario conoscere le problematiche che si possono manifestare. Quando si effettua la manovra, se possibile, misurare la saturazione dell’ossigeno prima, durante e dopo la tecnica in quanto sussiste la probabilità di avere delle ripercussioni negative sull’ossigenazione perché oltre ad aspirare il secreto si rimuove anche l’aria e l’ossigeno necessari alla ventilazione e di conseguenza si dovrà somministrare dell’ossigeno pre e post aspirazione se occorrente.

La manovra di aspirazione è invasiva e vi è l’eventualità di stimolare il nervo vago, che è il nervo dell’albero tracheo bronchiale, causando delle alterazioni del ritmo cardiaco (Bradicardie, Extrasistole), se si riscontrano delle sensazioni inusuali saranno da segnalare o “monitorare” registrando la frequenza con cui si manifestano. Ci potrebbe essere anche un influsso sulla pressione arteriosa, un aumento o una diminuzione di quest’ultima dovuta all’ansia causata dalla manovra che non è sempre ben tollerata.

E’ anche possibile riscontrare un danno traumatico alla mucosa della trachea causato da una frequente stimolazione; quando il sondino raggiunge la trachea con un’aspirazione attiva, la mucosa viene lesionata dal vuoto causato su di essa. Si possono riscontrare infiammazioni, emorragie ed edemi. Broncospasmo causato dall’irritazione prodotta dall’aspirazione che scatena una reazione tale da chiudere le vie respiratorie.

Materiale:

  • Guanti non sterili
  • Guanto sterile sulla mano dominante, non è indispensabile se si ha una buona manualità e pratica nell’estrarre il sondino senza contaminarlo.
  • Sondino del diametro corretto a dipendenza del lume della cannula
  • Aspiratore

Tecnica:

AzioneMotivazione
Pre-ossigenazioneSe il paziente è ventilato o ha in uso l’ossigeno é opportuno fornire una buona ossigenazione prima di effettuare l’aspirazione. Non é necessaria se il paziente ha dimostrato di tollerare bene la manovra senza ripercussioni sulla saturazione.
Guanti non sterilela manovra richiede l’entrata in contatto con liquidi biologici
Guanto sterilenon è indispensabile indossare il guanto sterile se si riesce a mantenere la sterilità degli ultimi 20 cm del sondino
Sfilare il sondino, mantenendo sterile gli ultimi 20 cmil sondino deve essere del corretto diametro, non deve occludere completamente la cannula ma avere agio di poter girare all’interno e lasciare passare l’aria per evitare una diminuzione dell’ossigenazione. Se si utilizza la tecnica senza guanto sterile non toccare gli ultimi 20 cm per garantire una manovra nel rispetto della sterilità durante l’entrata del sondino nella cannula, ciò farà ridurre il rischio di infezione.
Connettere il sondino al sistema di aspirazionegarantendo sempre la sterilità raccordo il sondino all’aspiratore
Accendere aspiratore e regolare la pressione di aspirazione, che deve essere tra -80 e -150 mmHg (160/200 mBar), occludendo il circuitouna pressione superiore di aspirazione potrebbe causare delle lesioni alla mucosa tracheale. Con una pressione troppo bassa l’aspirazione è inefficace
Scollegare il paziente dal ventilatore, dell’ossigenoterapia, dalla valvola fonatoria o dal nasinoposizionare i presidi di ventilazione o dell’ossigenoterapia o per la fonazione su di una garza pulita in modo da poterli riutilizzare dopo la manovra di aspirazione, portando attenzione a non contaminarli
Se la controcannula è fenestrata portare maggiore attenzione, oppure sostituirla con una non fenestrata durante la manovra di broncoaspirazionedurante la manovra il sondino d’aspirazione potrebbe passare attraverso il foro (finestra) della cannula causando delle lesioni alla mucosa della parete tracheale. In tal caso, non andando ad aspirare nel giusto sito, si avrebbe scarsa presenza di secreto, e la valutazione conseguente non sarebbe quella reale, oppure si potrebbe pensare ad un occlusione della cannula in quanto lo scorrimento del sondino è ostacolato dall’errata incannulazione, portando ad un’errata valutazione della situazione.
Introdurre il sondino per una lunghezza pari alla lunghezza della cannula (non più di 10 cm) in questa fase l’aspirazione non deve essere attiva (occludere il sondino o lasciare libero il foro del raccordo)Durante la manovra di aspirazione, si deve evitare che il sondino di aspirazione superi la lunghezza della cannula, al fine di evitare continui microtraumi della mucosa, irritazione, eccessive crisi di tosse, broncospasmi, aritmie cardiache. Occludendo il sondino o lasciando libero il foro del raccordo tra sondino e tubo dell’aspiratore non ci sarà aspirazione attiva, l’aspirazione potrebbe far ancorare il sondino alla parete della cannula e rendere difficoltosa l’entrata e di conseguenza la manovra, come pure l’aspirazione di aria contenuta nei polmoni e la conseguente ipossiemia (se possibile monitorare la saturazione dell’ossigeno).
Rilasciare l’occlusione del sondino o coprire con il dito il foro sul raccordoRilasciando il sondino o occludendo il foro del raccordo si attiva l’aspirazione.
Aspirare per non più di 10/15 secondi ritirando il sondino facendogli compiere dei movimenti rotatoril’aspirazione non deve protrarsi oltre i 15 secondi, in quanto durante la manovra non si aspirano soltanto secreti ma anche l’aria contenuta nei polmoni con la possibilità che questi si collabiscono; oltretutto la persona tracheostomizzata durante la manovra non è connessa a nessun tipo di terapia ossigenatoria con conseguente ipossiemia. Estrarre ruotando il sondino in modo da raccogliere tutto il materiale presente all’interno della cannula e garantire un’aspirazione efficace. Non eseguire più di 2/3 aspirazioni di seguito e attendere un minuto tra un’aspirazione e l’altra, se necessario cambiare il sondino.
Riconnettere la persona, se lo era precedentemente, al presidio di ventilazione, ossigenazione, umidificazione o fonazioneFinita l’aspirazione riconnettere il pz per ristabilire un adeguato equilibrio e un ripristino dello stato dopo una manovra invasiva come può esserlo la broncoaspirazione.
Controllare quantità e aspetto delle secrezioni aspirateUtile per la valutazione della caratteristica del secreto:
– presenza di sangue, di purulenza, ecc.
– secreto è fluido, aspirabile o denso e difficile da aspirare, se necessario fluidificare umidificando l’aria dell’ambiente, idratando meglio la persona e eventualmente utilizzando dei mucolitici.
Valutazione dei segni vitali del pazienteMonitoraggio della frequenza respiratoria, colore cutaneo, saturazione dell’ossigeno, frequenza cardiaca; questo perché la broncoaspirazione può causare una stimolazione vagale con conseguenza di bradicardia, ipossia e broncospasmo.

10. Cuffia

La cuffia è un manicotto esterno alla cannula che viene gonfiato a bassa pressione per mezzo di un manometro, serve per mantenere la cannula nella trachea e anche per rendere isolate le vie aeree da eventuali ingestioni accidentali di liquidi o alimenti. Il sistema di gonfiaggio della cuffia è costituito da un tubicino di collegamento e da una valvola unidirezionale che consente il controllo dell’adeguato stato di gonfiaggio. La cuffia non deve mai superare i 30 mm/Hg, mantenersi di regola nella zona verde del manometro, per evitare danni da ischemia della mucosa tracheale con formazioni di ulcere o di stenosi tracheali.

Nonostante vi sia poca pressione sulla parete tracheale vi possono essere delle lesioni da pressione, ciò può essere evitato sgonfiando la cuffia periodicamente nell’arco della giornata e controllando con il manometro, più volte al giorno, variando la pressione di gonfiaggio. Se invece la cuffiatura non mantiene il gonfiaggio, o si mantiene la pressione troppo bassa appositamente, viene compromessa la completa aderenza alla parete tracheale e le vie aeree non sono protette in modo dovuto.

Effettuare delle cure atte a garantire un corretto funzionamento della cuffia tracheale è importante per garantirne il giusto scopo, esse consistono nella costante monitorizzazione della pressione nella cuffia che deve essere effettuata almeno ogni 8 ore e ogni qualvolta si avvertono dei rumori causati dal passaggio di aria tra polmoni e trachea bypassando la cannula. Se si constata una perdita di pressione importante la cannula sarà da sostituire. 

Gonfiare la cuffia attraverso il manometro:

  • collegare il manometro al sistema di gonfiaggio con la valvola e mantenerla in sito con le dita,
  • schiacciare la parte in gomma del manometro con l’altra mano (la valvola si gonfia e la lancetta del manometro si sposta verso l’alto) eseguire tale manovra fino a che l’indicatore arriva almeno al centro della zona delimitata in verde sul pannello graduato,
  • scollegare il manometro dalla valvola, che si sarà a sua volta gonfiata, se nella valvola vi è aria allora siamo sicuri che pure la cuffia sarà gonfia, si tratta di una verifica di sicurezza e ci da la garanzia della buona tenuta della valvola.

Se dal manometro si evince che la pressione è troppo elevata si deve utilizzare il tasto (di solito colorato) sul lato del manometro, schiacciarlo e la valvola viene aperta rilasciando l’aria, prestare attenzione a non mantenerlo schiacciato troppo a lungo altrimenti si rischia di sgonfiare completamente la cuffia, con il pericolo di far aspirare il materiale che può essersi raccolto sopra alla cuffia gonfia.

Per sgonfiare la cuffia, si può utilizzare il manometro collegandolo alla valvola e schiacciare il tasto colorato, che si trova tra la parte di gomma e il pannello graduato, mantenendolo fino al completo sgonfiaggio, oppure più semplicemente ancora utilizzando una siringa da 10 ml vuota, connetterla alla valvola ed aspirare l’aria, tirando lo stantuffo della siringa verso l’esterno di quest’ultima fino a che lavalvola sia completamente collabita dopo di che scollegare la siringa.

Prima di sgonfiare la cuffia è necessario accertarsi che non vi sia materiale depositato al di sopra di quest’ultima che altrimenti sarà immesso nelle vie respiratorie. Per i pazienti che hanno problemi di disfagia sarà necessario aspirare il retrobocca, oppure mentre si sgonfia la cuffia fare in modo che un’altra persona si mantenga pronta per procedere ad una broncoaspirazione.

Indicazioni

Se il paziente è connesso ad un respiratore che somministra dei volumi di ventilazione meccanica, è necessario cuffiare la cannula per dare la possibilità all’aria insufflata di riempire i polmoni e non disperdersi nell’ambiente, in questo modo entra in funzione la cuffia a tappare le vie di fuga in trachea.

Nelle persone disfagiche la cuffia mantiene isolate le vie aeree da salive e/o contenuto gastrico evitando delle broncoaspirazioni. La cuffia non protegge al 100% contro un eventuale broncoaspirazione quindi nelle persone con grave disfagia e alto rischio di broncoaspirazione, si raccomanda di non somministrare alimenti per via orale, ma utilizzare altri metodi di alimentazione come ad esempio una nutrizione enterale o parenterale. Vi è la possibilità che il medico abbia applicato una cannula cuffiata con un’indicazione di mantenerla scuffiata per parte della giornata o per tutto il giorno. Questa decisione é puramente medica ed a sua discrezione darne delle direttive. È probabile che alla prossima sostituzione della cannula se ne applichi una senza cuffia o addirittura non si applichi più alcuna cannula.

11. Cannula non cuffiata

Si tratta di cannule senza la presenza di cuffia, di solito utilizzate per chi non ha problemi di disfagia, non ventilato quindi in respiro spontaneo, non ha problemi di reflusso gastrico, ma necessita di frequenti bronco aspirazioni e non riesce ad espettorare autonomamente, oppure allorquando si procede a svezzare la persona dalla tracheostomia, come pure per le persone laringectomizzate.

A volte si possono trovare anche delle cannule più piccole di quelle presenti in precedenza che sono sia di minori dimensioni in diametro che in lunghezza e permettono l’accesso alla trachea tramite un sondino per broncoaspirare. In questo modo si riduce il rischio di insorgenza di ulcere da pressione e si permette la fonazione per via naturale tappando la cannula (non per i laringectomizzati). In caso di necessità risulta difficile poter ventilare la persona che ha una cannula senza cuffia.

12. Cannula fenestrata

Si tratta di una cannula con la parte posteriore superiore forata in modo da consentire all’aria di passare e arrivare alle corde vocali permettendo la fonazione, come pure di poter respirare dalle vie aeree superiori dando la possibilità alla persona di migliorare la percezione e la sensibilità orofaringea e l’olfatto. Nelle cannule fenestrate vi è la possibilità di introdurre delle controcannule, fenestrate per mantenere lo scopo della cannula, come pure non fenestrate, in modo da chiudere ed escludere la fuoriuscita di aria attraverso la finestra e utilizzare la cannula per un eventuale ventilazione. Le cannule fenestrate esistonosia con cuffia che  senza, a dipendenza della necessità del momento (ventilazione e fonazione).

In caso di broncoaspirazionesarebbe consigliato applicare una controcannula non fenestrata in modo tale da evitare l’eventuale fuoriuscita del sondino dalla finestra piuttosto che dal giusto foro d’uscita.

13. Valvola fonatoria e fonazione

Si tratta di un dispositivo che si applica alla parte esterna della cannula, consiste in una valvola unidirezionale,che consente nel contempo di immettere, attraverso la cannula, dell’aria inspirando bypassando le vie aeree alte e di parlare utilizzando la propria voce; questo avviene convogliando tutta l’aria attraverso le vie aeree superiori, dove trovano il passaggio libero, passando dalle corde vocali ed emettendo la voce al bisogno.

E’ necessario accertarsi di avere a disposizione una cannula e controcannula fenestrata oppure se ciò non è possibile, verificare di aver scuffiato completamente la cuffia. In tal modo l’aria può passare tra la cannula e la parete della trachea evitando il rischio che la persona immetta tanta aria nei polmoni senza poi poterla espellere con conseguente rischio di soffocamento. Dopo l’uso la valvola deve essere sciacquata sotto acqua corrente e riposta in un luogo pulito.

Questo metodo migliora il tono di voce e permette di poter tossire e espellere il secreto con maggiore forza.

14. Tappo per cannula

Si tratta di un dispositivo che chiude la cannula, la esclude dal convogliare aria in entrata e in uscita, per questo motivo è necessario prima di tutto sgonfiare completamente la cuffia (se presente). L’utilizzo del tappo permette la respirazione completa attraverso le vie respiratorie fisiologiche, in questo modo si accelera la decannulazione abituando la persona a respirare normalmente; l’aria passando di nuovo dalle vie aeree favorisce il senso del gusto, dell’olfatto. Utilizzando il metodo fisiologico si ripristinano anche quelle funzioni che si erano escluse come l’umidificazione, la filtrazione e il riscaldamento dell’aria inspirata, inoltre migliora anche la percezione dell’orofaringe aumentando la sicurezza e l’efficacia nella deglutizione.

La fonazione può avvenire anche solo utilizzando la cannula fenestrata con il tappo e scuffiando completamente la cannula in modo da convogliare più aria possibile alle corde vocali.

Dopo l’utilizzo pulire il tappo sotto l’acqua corrente e riporlo in un luogo pulito.

15. Naso artificiale

Dispositivo che serve da scambiatore di calore, umidificazione e filtro. Funziona trattenendo il calore e l’umidità dell’aria espirata e li restituisce all’aria inspirata, è costituito da un filtro di carta o di spugna a dipendenza del modello, che trattiene e mantiene all’incirca 32°C di calore ed il 90/95% di umidità. Sono disponibili modelli che danno la possibilità di erogare una terapia ossigenatoria attraverso un connettore a cui viene collegato un sondino raccordato ad una bombola o ad un concentratore di ossigeno. 

Questo dispositivo permette di prevenire la secchezza delle secrezioni e consente un miglior approccio nella loro rimozione evitando la formazione di tappi. Evita che vi siano delle irritazioni della mucosa tracheale con conseguente tosse irritativa causata da pulviscolo inalato. 

Il nasino artificiale deve essere sostituito al massimo ogni 24 ore, con maggior frequenza in presenza di secrezioni abbondanti e dense depositate in esso.

16. Inalazioni e nebulizzazione

Per mantenere le vie aeree umidificate vi è la possibilità di utilizzare la nebulizzazione che consiste in un apparecchio che riduce le sostanze in microscopici corpuscoli, che riescono a raggiungere con maggiore facilità le mucose della trachea, dei bronchi e polmoni. La somministrazione per via inalatoria di un farmaco, mediante aerosolterapia meglio conosciuta come inalazione, permette un’efficacia terapeutica elevata. Quando non si devono somministrare dei farmaci, si può utilizzare come metodo di umidificazione nebulizzando della soluzione fisiologica che, arrivando fino agli alveoli, rende il secreto contenuto in essi più fluido e più facile da espettorare o aspirare.

Gli strumenti da utilizzare sono appunto un nebulizzatore raccordato a un presidio apposito che ha un serbatoio dove immettere la sostanza oggetto di inalazione, che viene collegato alla cannula o appoggiato nei pressi della cannula a dipendenza del mezzo utilizzato.

17. Bibliografia

18. Glossario

  • Abbocco: l’incisione, il foro che permette di inserire la cannula a livello del collo per mettere in comunicazione l’ambiente esterno con l’apparato respiratorio
  • Alveolare/alveoli: alveoli polmonari, le cavità a fondo cieco che chiudono le ultime ramificazioni dei bronchi
  • Bradicardia: diminuzione della frequenza delle pulsazioni del cuore
  • Collabire: afflosciarsi fino a che le pareti opposte giungano a contatto
  • Coltura: allevamento di microrganismi (batteri, virus, funghi, ecc.) per permetterne lo studio e impostare la giusta terapia antibiotica
  • Decannulare: rimuovere la cannula dalla sua sede
  • Disfagia: disturbo della deglutizione
  • Dispnea: respirazione alterata per ritmo o frequenza, che avviene con fatica o sofferenza del paziente
  • Edema: aumento abnorme del liquido interstiziale dei tessuti (edema sottocutaneo) o di quello contenuto nelle cavità sierose che causa un gonfiore anomalo
  • Espettorare: espellere per via orale il catarro dai bronchi e dalla trachea
  • Extrasistole: contrazione cardiaca prematura, che trae origine da una sede diversa da quella da cui normalmente partono gli stimoli della contrazione
  • Fenestrata: parte della parete della cannula o controcannula fornita di apertura
  • Flangia: alette all’esterno della cannula provviste di un foro per permettere di agganciare il nastrino in modo da mantenere in sede la cannula
  • Glottide: apertura nella parte superiore della laringe, interposta fra le corde vocali
  • Ipossiemia: scarsità di ossigenazione del sangue
  • Lume: l’interstizio, la cavità della cannula
  • Mucolitico: farmaco che fluidifica il catarro bronchiale
  • Pervio: che consente il passaggio o l'accesso in corrispondenza di una determinata convenienza o funzionalità
  • Purulenza: presenza o formazione di pus
  • Recidiva: il riacutizzarsi di una malattia in via di guarigione o apparentemente già guarita
  • Stantuffo: parte della siringa che scorre al suo interno con moto rettilineo
  • Stenosi: restringimento patologico di un canale, di un orifizio, di un organo cavo o di un vaso
  • Stoma: piccolo foro inciso nel collo che mette in comunicazione esterno con interno
  • Vagale: reazione che interviene al momento della stimolazione del nervo vago